Information administrative

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Date de la prescription

Format : dd/mm/yy

Initiation perfusion
Renouvellement ou Modif.
Patient
Nom
Prénom
N° Assuré

Destinataire
Patient
Produit(s) à perfuser (Pharmacien d’officine ou hospitalier)
Prestation(s) et dispositifs médicaux (Prestataire)
Copie pour information (Infirmier libéral en charge des soins)

Produit à perfuser N°1

Dénomination du produit
Durée d'administration d'une perfusion (en heures)
Fréquence de la perfusion
  1 fois 2 fois 3 fois 4 fois 5 fois 6 fois   / jour / semaine / mois
Fréquence de la perfusion
Date de début de la cure

Format : dd/mm/yy

Date de fin de la cure

Format : jj/mm/aaaa

Voie d'abord
Veineuse centrale (VC) :
Péri-nerveuse
Veineuse périphérique
Sous-cutanée
Mode d'admnistration
Gravité
Diffuseur
Système actif électrique